様式第12号(第10条関係)

保有個人情報開示通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

琴平町長　　　　　　　　　　印
(出先機関の長)　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付けで照会しました保有個人情報に含まれるあなたの個人情報については、次のとおり開示(一部開示)することと決定しましたので、琴平町個人情報保護条例第24条第3項(第43条において準用する第24条第3項)の規定により通知します。
開示する保有個人情報の内容	　	
開示する保有個人情報に含まれるあなたの情報の内容	　	
開示を実施する日	　　　　年　　　　月　　　　日(　　)	
開示を決定した処分	　　　　年　　　　月　　　　日付け　　　　第　　　　号	
開示することとした理由	　	
事務担当課等	電話番号(　　　)　　　―	
備考