様式第13号(第11条関係)
年　　　月　　　日
琴平町長　　　　　　　　　　様

(郵便番号)　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

連絡先(電話番号)　　　　　　　　　　　　　

本人情報任意開示申出書

　琴平町情報公開条例第18条の規定により、次のとおり本人情報の開示を申し出ます。

本人情報の内容	　	
開示の方法	　1　閲覧　　　　　　　　　　2　写しの交付	
備考　開示の申出を行うに当たっては、本人であることを確認することができる書類を職員に提示してください。

職員記載欄
本人の確認方法	　1　運転免許証　2　身分証明書　3　旅券　4　その他(　　　　　)	
担当課	担当課名　　　　　　　　　　　　　係名
電話番号(　　　)　　　　　　　　　内線	
備考