様式第7号(第14条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

琴平町長　　　　　　　　　　印　

琴平町まちの運動クラブ事業利用変更通知書

　琴平町まちの運動クラブ事業の利用につきまして、琴平町まちの運動クラブ事業実施要綱第14条の規定により次のとおり変更することに決定しましたので通知します。

利用者	住所	　	
	氏名	男・女	生年月日	年　　月　　日	
異動事由	住所変更	(旧)	
		(新)	
	その他変更	□　辞退　　　　□　死亡
□　転出　　(　　　　　　　　　　　　　　)
□　その他　(　　　　　　　　　　　　　　)	
異動年月日	年　　　月　　　日