様式第1号(第3条関係)

琴平町放課後児童事業申込書

住所	香川県仲多度郡琴平町　　　　　　　　　　番地	
児童名及び性別	　	男女	
生年月日・年齢	　	　　　　　　歳	
小学校名	　　　　　　小学校　　　　　　年　　　組	
連絡先	　電話番号　　　　　　(　　　　)	
保護者の勤務先及び連絡先	父	　	連絡先	　	
	母	　	連絡先	　	
　琴平町放課後児童育成事業実施要綱第3条第1項により申込いたします。
年　　月　　日　

保護者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　琴平町教育委員会教育長　様	
　	教育長	　	課長	　	係印