様式第2号(第3条関係)

琴平町放課後児童学級辞退届

住所	香川県仲多度郡琴平町　　　　　　　　　　番地	
児童名及び性別	　	男女	
生年月日・年齢	　	　　　　　　歳	
小学校名	　　　　　　小学校　　　　　　年　　　組	
理由	　	
　琴平町放課後児童育成事業実施要綱第3条第2項により辞退いたしますのでお届けします。

年　　月　　日　

保護者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　琴平町教育委員会教育長　様	
　	教育長	　	課長	　	係印