様式第3号(第12条、第36条関係)
入札(契約)保証金還付請求書	
　	納付金額	　	千	百	十	万	千	百	十	円	　	
　	
　	内訳	種類	記号番号	額面金額	枚数	納付金額	備考	　	
		現金	　	　	　	　	　		
		証券	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　		
		計	　	　	　	　	　		
	内容の概略	　	　	　	　	　		
　上記の金額の還付を請求します。
年　　月　　日　
　琴平町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　上記の金額を領収しました。
年　　月　　日　
　琴平町会計管理者　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
受取人　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
備考　1　納付金額については、頭書に￥の記号を付記すること。
　　　2　納付金額は、訂正しないこと。
　　　3　附属利札があるときは、備考欄に枚数及び必要な事項を付記すること。