様式第4号(第41条関係)
検査調書

町長	副町長	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

事業名	　	
契約金額	円	出来高金額	円	出来高歩合	％	
契約の種類	　	契約年月日	年　　月　　日　　	
期間	着工(着手)　　　年　　月　　日　竣工(完了)　　　年　　月　　日	
事業場所	　	工事監督職員氏名	　	
竣工(完了)届又は部分払申請書受理日	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
請負者
(受託者)	住所

氏名	　	
検査実施日	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
検査の所見	工事施工の巧拙	　	
	材料の良否	　	
	適否	合格　　　　　不合格	
検査意見	　	
検査の基準とした書類	　	
立会人職氏名	　	
　上記のとおり検査しました。
　　　　　年　　月　　日
検査職員職氏名　　　　　　　　　　印　
　琴平町長　　　　様