様式第2号
出張伺兼自家用車使用申請書

　琴平町立学校の県費負担職員の自家用車の公務使用に関する取り扱い要綱第6条の規定に基づき次のとおり申請します。	　	
	所属名(所在地)	自宅所在地	職　氏名	職員番号	自家用車番号	学校コード	
	　	　	　	　	　	　	
							
承認者印
申請者印	旅行月日	用務	開始時刻
終了時刻	用務地
用務場所	出発地
帰着地	出発時刻
帰着時刻	旅行手段	特記事項	支出科目	
　	～	　	：～：	　	　　　　(出発)
　□　　在勤公署
　□　　自宅	　	　□　　公共交通機関利用
　□　　公用車等利用
　□　　自家用車運転
　□　　自家用車同乗
　□　　借上車(船)利用
　□　　その他	　	　	

　			：～：		　　　　(帰着)
　□　　在勤公署
　□　　自宅	　				

　	～	　	：～：	　	　　　　(出発)
　□　　在勤公署
　□　　自宅	：	　□　　公共交通機関利用
　□　　公用車等利用
　□　　自家用車運転
　□　　自家用車同乗
　□　　借上車(船)利用
　□　　その他	　	　	

　			：～：		　　　　(帰着)
　□　　在勤公署
　□　　自宅	：				

　	～	　	：～：	　	　　　　(出発)
　□　　在勤公署
　□　　自宅	：	　□　　公共交通機関利用
　□　　公用車等利用
　□　　自家用車運転
　□　　自家用車同乗
　□　　借上車(船)利用
　□　　その他	　	　	

　			：～：		　　　　(帰着)
　□　　在勤公署
　□　　自宅	：				

　	～	　	：～：	　	　　　　(出発)
　□　　在勤公署
　□　　自宅	：	　□　　公共交通機関利用
　□　　公用車等利用
　□　　自家用車運転
　□　　自家用車同乗
　□　　借上車(船)利用
　□　　その他	　	　	

　			：～：		　　　　(帰着)
　□　　在勤公署
　□　　自宅	：				

　	～	　	：～：	　	　　　　(出発)
　□　　在勤公署
　□　　自宅	：	　□　　公共交通機関利用
　□　　公用車等利用
　□　　自家用車運転
　□　　自家用車同乗
　□　　借上車(船)利用
　□　　その他	　	　	

　			：～：		　　　　(帰着)
　□　　在勤公署
　□　　自宅	：