様式第3号

自動車等事故報告書
平成　　年　　月　　日　　
　教育委員会教育長　殿
所属長　　　　　　　　　　印　　
　次のとおり職員等にかかる事故が発生したので、報告します。
1	事故の種類	　	
2	事故の態様	　	
3	事故発生日時	　平成　　年　　月　　日(　)　　　　時　　　分ころ	
4	事故発生場所	　	
5	当事者	甲	氏名	住所	職業	年齢	
			　	　	　	　	
			運転車両	　	
		乙	氏名	住所	職業	年齢	
			　	　	　	　	
			運転車両	　	
6	損害の程度	　	人的(要治療期間)	物的(見積額)	
		甲	　	　	
		乙	　	　	
7	事故の概要	　	
8	事故の影響	　	
9	校長のとった措置	　	
10	校長の意見