様式第4号

自家用車修繕申出書

平成　　年　　月　　日　　

　所属長　　　　　　　　　　殿

職・氏名　　　　　　　　　　印　　

　公務に使用する自家用車の登録について、琴平町立学校の県費負担職員の自家用車の公務使用に関する取扱い要綱第9条第4項の規定に基づき、次のとおり申し出ます。

記

　　　　　　　　　申出金額　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　積算内容
　　　　　　　　　　　　　　修理費用の総額　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　相手方からの賠償金　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　本人負担金　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　添付資料(写し)
　　　　　　　　　　　　　　示談書(事故の相手方がある場合に限る。)
　　　　　　　　　　　　　　交通事故証明書
　　　　　　　　　　　　　　修理費用見積書