様式第４号（第９条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　

寄附受領書

　　　　　　　　　　　　　　　様

　

　年　　月　　日で申出のありました琴平町への寄附につきましては、次のとおり受領いたしましたので通知いたします。
　

　１．寄付金
一　　　金	円	

　２．寄附物件
品名	規　格	数　量	単　価	金　額	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

琴平町長　　　　　　　　　　　　印