様式第13号（第14条関係）
保有個人情報訂正請求書　
	年　　月　　日	
（宛先）			
　請求者　		
住　　所	（	〒				－					）	
		
ふりがな		
氏　　名
代理人が法人の場合にあっては、主たる
事務所の所在地、名称及び代表者の氏名		印	
　電話番号		
琴平町個人情報保護条例第28条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。	
請求に係る保有個人情報の内容		
請求に係る保有個人情報の内容		
保有個人情報の本人以外の者が請求する場合	請求者の区分	□未成年者の法定代理人　　□成年被後見人の法定代理人
□死亡した者の配偶者又は２親等内の血族
□死亡した者の３親等内の親族（配偶者又は２親等以内の血族を除く。）
□本人の委任による代理人（保有特定個人情報の場合のみ）	
	本人の氏名及び住所	氏名	　	
		住所	　	
郵送による請求の場合の区分	□病気、身体の障害、県外等遠隔地に居住のため
□その他実施機関に持参できないやむを得ない理由
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考	　	

※	事務担当課等	　	
※	請求者の確認	□運転免許証　□旅券　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
※	代理人又は遺族の確認	□戸籍謄本　　□本人の印鑑登録証明書を添付した委任状
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※	本人の生年月日又は死亡年月日	　　　　　　年　　　月　　　日　（出生・死亡）	
※	受付年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
注　１　□については、該当するものに「レ」を記入してください。
　　２　※欄は、記入しないでください。
　　３　請求書を提出する際には、請求者が、保有個人情報の本人であることを証明する書類（運転免許証等）を提出し、又は提示してください。
　　４　代理人又は遺族の方が請求する場合は、自己が請求者であることを証明する書類に加え、代理人又は遺族であることを証明する書類（戸籍謄本、本人の印鑑登録証明書を添付した委任状等）を提出し、又は提示してください。
　　５　請求書を提出する際には、訂正を求める内容が事実に合致することを証明する資料を提出し、又は提示してください。
　　６　記載に不備があるときは、琴平町個人情報保護条例第29条第３項において準用する第15条第３項の規定により補正を求めることがあります。