様式第４号（第６条関係）
保有個人情報一部開示決定通知書
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
琴平町長　　　　　　　　　　印
　　　　　　
　　　年　　月　　日付けで開示請求のありました保有個人情報については、次のとおりその一部を開示することと決定しましたので、琴平町個人情報保護条例第20条第１項の規定により通知します。
開示する保有個人情報の内容	　	
保有個人情報の開示の日時及び場所	日時	　　　年　　月　　日(　)	午前
午後	　　時　　分	
	場所	　	
開示しない部分	　	
開示しない理由	　	
事務担当課等	電話番号（　　　　　）　　　　―	
備考	　	
　この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、琴平町長に対して審査請求をすることができます。
　この処分の取消しの訴えは、処分があったことを知った日（審査請求をした場合には、これに対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６箇月以内に、琴平町を被告として提起することができます。
注１　保有個人情報の開示の日時が都合の悪いときは、あらかじめ事務担当課等に連絡してください。
　２　保有個人情報の開示を受ける際には、この通知書を提示するとともに、本人、代理人又は遺族であることを証明する書類（運転免許証、旅券、戸籍謄本、本人の印鑑登録証明書を添付した委任状等）を提出し、又は提示してください。
　３　この処分に対し、保有個人情報の本人以外の個人又は法人等から審査請求があったときは、行政不服審査法の規定により開示が停止される場合がありますので、御了承ください。