様式第４号（第２条関係）
旅行依頼簿
（決裁）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（合議）
課名	
	
町長	副町長	教育長	課長	主幹	課長補佐	主任	係		総務課長	会計管理者	

起案年月日　　　　　年　　月　　日　　　決裁年月日　　　　　年　　月　　日

旅行を依頼する者	住所	氏　　　名	　　	実費弁償内訳	
					
	所属名・役職名			区分	区間	基準	金額	
								
期間	　　　　年　　月　　日～　　月　　日まで （　泊　日）		鉄道賃	運賃	～		円	
経路				新幹線料金	～		円	
用件				特急料金等	～		円	
摘要

(１)　支出区分　　概算払　・　精算払
(２)　随行旅行　　　（　　　　）等級
(３)　空路　　往復　・　片道
(４)　公用車等利用　　公用車　・　自家用車　　　（□有料道路利用）
(５)　他団体等負担　　運　賃　・　日当　・　宿泊料　・　全額
団体名等（　　　　　　　　　　　）　金額　　　　　　　　円		船賃	～		円	
		航空賃	～		円	
		車賃	～		円	
		日当	日	円	円	
		宿泊料	夜	円	円	
		パック料		円	円	
		摘要
	旅費合計		
予算科目	年 度	会 計	区 分	款	項	目	事 業	細事業			打切額		
													
											合計