様式第５号（第41条関係）
検収調書（物品用）

町長	副町長	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

契約金額	円	契約年月日	年　　月　　日	
契約納期	年　　月　　日	納入年月日	年　　月　　日	
納入場所	　	検収場所	　	
納入者	住所
氏名	　	　	　	

内訳	品名	規格	数量	単価	金額	備考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	

検収意見	　	
立会人職氏名	　	
　上記のとおり検収しました。
　　　　　年　　月　　日
検査職員職氏名　　　　　　　　　　印　
　琴平町長　　　　様