様式第６号（第41条関係）
検収調書（業務委託用）

町長	副町長	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

委託業務名	　	
委託場所	　	
契約年月日	　　　年　　月　　日	
委託金額	金　　　　　　　　　円也	
受託業者
住所氏名	　
　	
履行期限	自　　　年　　月　　日

至　　　年　　月　　日	
検査年月日	　　　　年　　月　　日	
検査結果	　	
立会人職氏名	　	
　上記のとおり検収しました。
　　　　　年　　月　　日
検査職員職氏名　　　　　　　　　　印　
　琴平町長　　　　様