様式第３号（第２条関係）
出張命令簿兼精算内訳書
（決　裁）　	（合　議）
所　　属		町長	副町長	教育長	課長	主幹	課長補佐	主任	係		総務課長	会計管理者	
													
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　起案年月日　　　年　　月　　日　　　　　決裁年月日　　　　年　　月　　日
職名	職員コード	氏　　　名		旅　費　内　訳	
									区　　分	区　　間	基　　準	金　　額	
									鉄　　道　　賃	運賃		円	円	
期間	年　月　日（　）～　月　日（　）まで　（　泊　日）							
				新幹線料金		円	円	
出張先
（経路順）								
				特急料金等		円	円	
出張用件								
			船賃	～		円	
変更
理由
	　　
　　
　		航空賃	～		円	
			車賃	～	　㎞	円	
			日当	日	円	円	
			宿泊料	夜	円	円	
			パック料		円	円	
		　摘　要	精　算　額	円	
予算科目	年度	会計	区分	款	項	目	事業	細事業			概　算　額	円	
											差引	追給額
返納額	円