様式第５号（第２条関係）
旅行依頼簿兼精算内訳書
（決裁）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（合議）
課名	
	
町長	副町長	教育長	課長	主幹	課長補佐	主任	係		総務課長	会計管理者	

起案年月日　　　　　年　　月　　日　　　決裁年月日　　　　　年　　月　　日

旅行を依頼する者	住所	氏　　　名	　　	実費弁償内訳	
					
	所属名・役職名			区分	区間	基準	金額	
								
期間	　　　　年　　月　　日～　　月　　日まで （　泊　日）		鉄道賃	運賃	～	円	円	
経路				新幹線料金	～	円	円	
用件				特急料金等	～	円	円	
変　　　更
理　　　由			船賃	～		円	
			航空賃	～		円	
			車賃	～	km	円	
			日当	日	円	円	
			宿泊料	夜	円	円	
			パック料		円	円	
		摘要
	精　算　額	円	
予算科目	年 度	会 計	区 分	款	項	目	事 業	細事業			概　算　額	円	
													
											差　　引	追給額
返納額	円