様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日

補助金交付申請書

　琴平町長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の連絡先

　琴平町防犯カメラ設置事業を実施したいので、琴平町防犯カメラ設置事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１事業内容
事業の目的		
事業工事期間	　　年　　月　　日（着手予定）～　　年　　月　　日（完了予定）	
補助金交付申請額	金　　　　　　　　　　　　円	

２経費内訳
事業費総額	補助対象経費	県の補助金額	町の補助金額	
円	円	円	円	補助対象経費６分の１以内であって、５万円を限度とする	

３添付書類（提出書類があるものに、○印を付けてください。
見積書の写し		
防犯カメラ設置場所一覧、図面等（注１）		
防犯カメラのカタログ等		
設置場所所有者等の同意書		
法令に基づく許可を証明する書類		
事業内容説明書（注２）		
自治会等の意思決定を証する書類（注３）		
香川県警察の交付決定通知書の写し		
注１：設置場所の現況写真、設置場所の付近見取り図を含む。
注２：事業概要、事業計画などがわかる書類
注３：議事録等