様式第２号(第３条関係)
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　様
琴平町長　　　　　　　　　　印
旧児童館使用承認（不承認）書

　年　月　日付けで申込がありました、旧児童館の使用に関し、下記のとおり承認（不承認）いたします。

記
使用目的
・
使用方法	　	
使用人員	　	
日時	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　時　　　分から
　　時　　　分まで	
使用責任者	住所　

氏名

電話番号　　	
その他必要事項