様式第１号（第３条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　発第　　　号
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

（所有者の氏名） 様
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　琴平町長　　　　　　　　　

立入調査実施通知書

あなたが所有（又は管理）する下記の空家等が管理不全な状態にあり、下記のとおり立入調査を実施するので、空家等対策の推進に関する特別措置法（平成26年法律第127号。以下「法」といいます。）第９条第３項の規定により通知します。
ついては、所有者等の立会いが可能な場合は、本通知が到達した日の翌日から起算して５日以内に下記まで連絡してください。

記

１ 対象となる空家等
所在地 　　（空家等の存する土地を表示）

２ 立入調査を実施しようとする事由（該当する事由の□に印が付されています。）
□ そのまま放置すれば倒壊等著しく保安上危険となるおそれのある状態
□ そのまま放置すれば著しく衛生上有害となるおそれのある状態
□ 適切な管理が行われていないことにより著しく景観を損なっている状態
□ 周辺の生活環境の保全を図るために放置することが不適切である状態

３ 立入調査の実施予定日　　　　　　年　　月　　日
（立会いが可能な場合は町と協議して定めた日）

４ 立入調査を行う者 町職員 　　名

５ 連絡先等
課 （職名）（担当者）
（連絡先） 

（注記）
この通知による法第９条第２項の規定による立入調査を拒み、妨げ、又は忌避した者は、法第16条第２項の規定に基づき、20万円以下の過料に処せられます。