様式第４号（第５条関係）
発第　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

琴平町長　　　　　　　　　

特定空家等該当通知書

あなた（相続人である場合を含みます。）が所有し、又は管理する下記の空家等は、空家等対策の推進に関する特別措置法（平成26年法律第127号。以下「法」といいます。）第２条第２項に定める「特定空家等」に該当すると認められますので、その旨を通知します。
空家等の状態が改善されない場合は、法第14条第１項の助言又は指導を行うことになります。改善方法等について情報の提供等が必要な場合は、下記まで連絡して下さい。
なお、所有者等については、法に基づき町で調査いたしましたが、あなた（複数の方が所有者等となる場合があります。）が所有し、又は管理していない場合は、下記まで連絡いただくとともに、その旨を証する書類の写しを提出して下さい。連絡及び書類の写しの提出がない場合は、あなた（複数の方が所有者等となる場合があります。）を所有者等とし、情報の提供、助言等を行います。
また、空家等の状態が下記の内容と異なる場合、又は既に何らかの措置をされている場合は、下記まで連絡して下さい。

記

１　対象となる空家等
所在地
用　途

２　空家等の状態（特定空家等と認められる理由）

３　所有者等の住所及び氏名
・建築物等
・その敷地

４　所有者等と判断した理由

５　担当職員の所属及び連絡先
課（職名）（担当者名）
　　　　　　　　　　　（連絡先）