様式第５号（第５条関係）
発第　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
琴平町長　　　　　　　　　

特定空家等状態改善通知書

あなた（相続人である場合を含みます。）が所有し、又は管理する下記の空家等は、空家等の状態が改善され、空家等対策の推進に関する特別措置法（平成26年法律第127号。以下「法」といいます。）第２条第２項の「特定空家等」に該当しないと認められますので、その旨を通知します。
引き続き、法に基づき適切に管理していただきますよう、お願いいたします。

記

１　対象となる空家等
所在地
用　途

２　特定空家等に該当しないと認めた日
年　　月　　日

３　特定空家等に該当しない理由

４　担当職員の所属及び連絡先
　　　　　　　（課名）（担当者名）
　　　　　　　（連絡先）