様式第10号（第10条関係）
年　　月　　日

琴平町長

提出者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　
電話番号

（法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

命令に係る事前の通知に対する意見書

　　　　年　　月　　日付け　　　　発第　　　号の命令に係る事前の通知書に対して、下記のとおり意見並びに自己に有利な証拠を提出します。

記

１　特定空家等
所在地
用　途
所有者等の住所及び氏名

２　命令に係る事前の通知に対する意見

３　自己に有利な証拠の提出の有無

有　・　無

備　考
・所定の欄に記載することができないときは、別紙に記載のうえ、添付して下さい。
・証拠書類等を提出する場合は、添付して下さい。
・代理人が提出する場合は、代理人であることを証する書類を添付して下さい。