様式第11号（第10条関係）
年　　月　　日

琴平町長

提出者　住　所
氏　名　　　　　　
電話番号
（法人にあっては、主たる事務所の所在　地及び名称並びに代表者の氏名）

命令に係る事前の通知に対する意見聴取請求書

年　　月　　日付け　　　　発第　　　号の命令に係る事前の通知書に対して、下記のとおり意見書の提出に代えて公開による意見の聴取を行うことを請求します。

記

１　特定空家等
所在地
用　途
所有者等の住所及び氏名

２　意見の聴取に出席しようとする者の住所、氏名及び連絡先

備考
・所定の欄に記載することができないときは、別紙に記載のうえ、添付して下さい。
・代理人が意見の聴取に出席する場合は、代理人であることを証する書類を添付して下さい。