様式第13号（第11条関係）

標 識
　
下記特定空家等の所有者は、空家等対策の推進に関する特別措置法（平成26年法律第127号）第14条第３項の規定に基づき措置をとることを、　　　　年　　月　　日付け　　　　発第　　　号により、命ぜられています。

記

１　対象となる特定空家等
所在地 （特定空家の存する土地を表示）
用  途 （特定空家の用途を表示）

２　命じた措置の内容
（何をどのようにするのか、内容を具体的に記載）

３　命ずるに至った事由
（特定空家等がそのような状態であって、どのような悪影響をもたらしているか、具体的に記載）

４ 命令の責任者
琴平町　　　　　　　課長
（担当者）
（連絡先） 

５ 措置の期限　　　　　　年　　月　　日