様式第15号（第13条関係）
　　　発第　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

琴平町長　　　　　　　　

代執行令書

年　　月　　日付け　　　　発第　　　号によりあなたの所有する下記特定空家等を　　　年　　月　　日までに　　　　　　　　するよう戒告しましたが、指定の期日までに義務が履行されませんでしたので、空家等対策の推進に関する特別措置法（平成26年法律第127号）第14条第９項の規定に基づき、下記のとおり代執行を行いますので、行政代執行法（昭和23年法律第43号）第３条第２項の規定により通知します。
なお、代執行に要するすべての費用は、行政代執行法第５条の規定に基づきあなたから徴収します。また、代執行によりその物件及びその他の資材について損害が生じても、その責任は負わないことを申し添えます。

記

１　（　　　　　）する物件

２　代執行の時期
年　　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

３　執行責任者
　　　　　　　　課長

４　代執行に要する費用の概算見積額

・この処分について不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に琴平町長に対し審査請求をすることができます。