様式第17号（第13条関係）
　　　発第 　　号　
 年　　月　 日　

　　　　　　　　様

琴平町長　　　　　　　　　

代執行費用納付命令書

あなたが所有又は管理する特定空家等について、空家等対策の推進に関する特別措置法（平成26年法律第127号。以下「法」といいます。）第14条第９項の規定に基づく代執行を
年　　月　　日に行ったので、行政代執行法（昭和２３年法律第４３号）第５条の規定に基づき、次のとおり当該代執行に要した費用を納付するよう命令します。
納付に係る費用は、同封の納入通知書により、指定金融機関等の窓口でお支払いください。

記

代執行の対象と
なった特定空家等	所在地：琴平町
建築物等の概要：	
代執行の内容		
代執行を行った
経緯及び理由		
納付金額	　金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
納付内訳		
支払期限	　　　　年　　月　　日	
備　　考