様式第14号（第13条関係）
　　　発第　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

琴平町長　　　　　　　　

戒告書

あなたに対し　　　　年　　月　　日付け　　　　発第　　　号によりあなたの所有する下記特定空家等の　　　　を行うよう命じました。この命令を　　　　年　　月　　日までに履行しないときは、空家等対策の推進に関する特別措置法（平成26年法律第127号）第14条第９項の規定に基づき、下記特定空家等の　　　　を執行いたしますので、行政代執行法（昭和23年法律第43号）第３条第１項の規定によりその旨を戒告します。
なお、代執行に要するすべての費用は、行政代執行法第５条の規定に基づきあなたから徴収します。また、代執行によりその物件及びその他の資材について損害が生じても、その責任は負わないことを申し添えます。

記

特定空家等
⑴所在地
⑵用途
⑶構造
⑷規模
⑸所有者等の住所及び氏名

・この処分について不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に琴平町長に対し審査請求をすることができます。