様式第7号(第27条関係)

事故報告書

年　　月　　日　
　琴平町長　様
課長　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり	□物品を亡失(き損)しました
□交通事故が発生しました	ので別紙てん末書並びに証明書	
を添えて報告します。
発生の場所	　	
発生の日時	　　　　年　　月　　日(　　曜日)午前・午後　　時　　分頃	
品名又は車種名	　	形状寸法又は車両登録番号	　	数量	　	
取得価格	　	損害額	　	
　事故・損害の概要、措置等	　	
物品所属課(所属課が異なる場合に記入)	　	
意見書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　上記のとおり意見を付します。
　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　総務課長　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　上記のとおり意見を付します。
　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　会計管理者　　　　　　　　　　　

備考　1　価格不明のときは、時価を記入すること。
　　　2　当事者のてん末書を添付すること。
　　　3　亡失・損傷等の事実を証明する証拠書類・説明図等を添付すること。
　　　4　総務課長への合議のうえ、会計管理者・副町長・町長へ報告すること。
　　　5　当該物品等が他課からの借用物品である時は、その所属課の長にも合議すること。