様式第3号（第９条関係）

幼稚園型一時預かり休止等届出書

年　　月　　日

琴平町　様

保護者　住所
　　氏名　　　　　　　　　　㊞

休止
中止	

下記幼児の預かり保育について、一時預かりを　　　したいので届け出ます。

施設名

児童氏名

児童生年月日
	
　　　　年　　月　　日	

休止の期間
（中止する日）
	　　  年　　月　　日　～　年　　月　　日	

休止又は中止の理由