様式第4号（第14条関係）
年　　月　　日

保護者　住所
氏名　　　　　　　　　㊞
幼稚園型一時預かり利用料減免申請書
下記のとおり預かり利用料の減免を申請します。
なお、世帯の課税状況、住民票を確認するため、関係公簿等を閲覧することを承諾します。
記
１　減免を受けようとする児童	フリガナ
氏名		生年月日性別	年 月 日
男　女	
  歳	
２　減免を受けようとする理由		
３　減免を受けようようとする期間及び金額	
　　　年　　 月 　　日から　　　　　年　　 月　　 日
	
４　児童の属する世帯（幼児を除いた同一生計の者全員を記入してください。）	

氏名	
生年月日	
性別	児童との続柄	
備考	※　市町村民税課税額	
					均等割額（円）	所得割額（円）	

							

							
※５　減免審査欄	生活保護
	２人以上就園	市町村民税非課税	市町村民税所得割非課税	
					
※６　決定内容	認定・却下	減免決定額	　　　　　　　　　　　　　　円	
　備考
1　太枠の欄のみ、記入してください。
2　「児童の属する世帯」の欄は、児童と生計を共にする者について記入してください。
3　※の欄は記入しないでください。
4　添付書類　証明を必要とする年の1月1日現在、琴平町に住民登録していない方は、前住所地における市町村民税所得課税証明書又は市町村民税特別徴収税額の通知書
（納税義務者）が必要です。