様式第１号（第３条関係）

 年　　月　　日

認証推薦依頼書

琴平町消防団長  　　　　    様 
 
住　  所　　　　　　　　　　　　　
氏　  名　　　　　　　　　　　　　
生年月日  　　 　　 年 　月 　日生

私は，在学中，真摯かつ継続的に消防団活動を行い，地域社会に貢献してきました。この実績を職業に活かしたいと考えておりますので，下記により，琴平町学生消防団活動認証制度による推薦をしてくださるようお願いします。 
 
記
 
１　大学等名        　　 　　　　　　大学・大学院・専門学校・（   　　　  ）
　 　　　　　　　学部     　　　　  学科
　 　　　　　　　年生・    　　　　 年卒業 
 
２　在学期間 　　　  　 年　 月　 日 ～ 　現在 ・ 　　　年　　月　　日 
 
３　所    属 　　　 琴平町消防団　　　　　         
 
４　消防団在籍期間  入団　　　　　年　　月　　日 ～ 
現在 ・ 退団　　　　　年　　月　　日
 
５　主な活動実績