様式第２号（第３条関係）

 年　　月　　日

認証推薦書

琴平町長      様 
 
琴平町消防団長　　　　　　　　　

私は，次の者について，真摯かつ継続的に消防団活動を行い，地域社会に貢献し，顕著な実績を収めたことを高く評価し，琴平町学生消防団活動認証制度による認証を受けるに値する者として推薦します。 
 
記
 
１　推 薦 者 
氏  　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　  所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日    　　年  　月  　日　　生 
大学等名        　　大学・大学院・専門学校・（  　　   ）
　　　　　学部 　　　　     　　 学科 
           　 　　　 　 年生・　　　　　     年卒業 
 
２　所    属  琴平町消防団　　　　　　　　　　
 
３　消防団在籍期間 
       　　　　入団　　　　　年　　月　　日 ～ 
現在 ・ 退団　　　　　年　　月　　日 
 
４	主な活動実績