様式第３号（第５条関係）

 年　　月　　日

琴平町学生消防団活動審査決定通知書

 
琴平町消防団長      様 
 
　琴平町長　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付けで，貴職から琴平町学生消防団活動認証制度による推薦があった者について，審査の結果，認証（する・しない）ことを決定したので通知します。 
 
記
 
１　認証を決定した者 
  
氏　　名                  　　　　　　　　　　　　　
 
住　　所                  　　　　　　　　　　　　　
 
生年月日     　　 　　　年  　月  　日生 
 
２　認証を決定した日 
           　　 　　　 　　 年 　 月  　日 

（認証しないとした場合はその理由）