様式第４号（第５条関係）

 年　　月　　日

琴平町学生消防団活動審査決定通知書

      　　　　　　　  様 
 
琴平町消防団長　　　　　　　　　

年  月  日付けで，琴平町学生消防団活動認証制度による推薦依頼のあった，学生消防団活動の認証については，審査の結果，認証（する・しない）ことの決定がなされたので通知します。 
 
記
 
１　認証を決定した者 
  
氏　　名                  　　　　　　　　　　　　　
 
住　　所                  　　　　　　　　　　　　　
 
生年月日     　　 　　　年  　月  　日生 
 
２　認証を決定した日 
           　　 　　　 　　 年 　 月  　日 

（認証しないとした場合はその理由）