様式第６号（第６条関係）

  年  　月 　 日 

琴平町学生消防団活動認証証明書交付申請書

琴平町長     　　　 様 
 
（申請者）
住　所　　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

私は，学生消防団活動の功績が認証されているので，就職活動に活用するため，琴平町学生消防団活動認証証明書を交付していただきますようお願いします。 
 
所   属 	 	
認証年月日 	    　　　　年   　月   　日 	

 
必要枚数	 
           　　　　 枚 

（提出先）