様式第1号(第3条関係)

年　　月　　日

　琴平町立　　　こども園
　園長　　　　　　　　　　様

養成機関等の名称　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　

実習委託申請書

　このたび貴こども園において(　　　　　　　　)を実習させたく、別紙実習計画書を添えて申請いたしますので、御許可くださるようお願いいたします。
　なお、許可の上は、下記の事項を遵守いたします。

記

1　実習に際しては、貴こども園の諸規則を遵守させるとともに貴こども園の責任者の指示に従わせます。

2　学校保健法施行規則第19条に定める伝染病に感染していないこと、又は感染の恐れがないことを学校において責任をもって確認いたします。

3　万一実習生の故意又は過失による事故等により、貴こども園に損害を及ぼした場合又は実習生が被災した場合は、当方が一切の責任を負います。

別紙

実習計画書

　1　養成機関等の名称
　2　実習生数
　3　実習内容
　4　氏名・期間

氏名	期間	備考	
　	自　　・　　・　　　至　　・　　・　　	　	
　	自　　・　　・　　　至　　・　　・　　	　	
　	自　　・　　・　　　至　　・　　・　　	　	
　	自　　・　　・　　　至　　・　　・　　	　	
　	自　　・　　・　　　至　　・　　・　　	　	
　	自　　・　　・　　　至　　・　　・　　	　	
　	自　　・　　・　　　至　　・　　・　　	　	
　	自　　・　　・　　　至　　・　　・　　	　	
　	自　　・　　・　　　至　　・　　・　　	　	
　	自　　・　　・　　　至　　・　　・　　	　	
　	自　　・　　・　　　至　　・　　・　　	　	
　	自　　・　　・　　　至　　・　　・　　	　	
　	自　　・　　・　　　至　　・　　・　　	　	
　	自　　・　　・　　　至　　・　　・　　	　	
　	自　　・　　・　　　至　　・　　・　　	　	
　	自　　・　　・　　　至　　・　　・　　	　	
　※　期間は、実習部門別に記入してください。