様式第2号(第4条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　養成機関等の長
　代表者　　　　　　　　　　様

琴平町立　　こども園　　　　　
園長　　　　　　　　　　印　

受託実習生受入許可書

　　　年　　月　　日付けで実習委託申請のあったことについては、別紙実習計画書のとおり受入れを許可します。
　ついては、受託実習料　　　　　円を本こども園の指定口座に振り込んでください。
(内訳は、別紙受託実習生名簿のとおり)　　　　　　　

別紙

受託実習生名簿

養成機関等の名称(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
氏名	受入期間	受入日数	受託実習料	備考	
			日額	計		
　	自　・　・　　至　・　・　	日	　	　	　	
　	自　・　・　　至　・　・　	　	　	　	　	
　	自　・　・　　至　・　・　	　	　	　	　	
　	自　・　・　　至　・　・　	　	　	　	　	
　	自　・　・　　至　・　・　	　	　	　	　	
　	自　・　・　　至　・　・　	　	　	　	　	
　	自　・　・　　至　・　・　	　	　	　	　	
　	自　・　・　　至　・　・　	　	　	　	　	
　	自　・　・　　至　・　・　	　	　	　	　	
　	自　・　・　　至　・　・　	　	　	　	　	
　	自　・　・　　至　・　・　	　	　	　	　	
　	日	円	円	

【振込先】
　　(銀行名)　百十四銀行　(支店名)　琴平支店

ことひらちようかいけいかんりしや

　　(預金種別)　普通　　　(口座番号)　0075251
　　(口座名義人)　琴平町会計管理者