様式第1号(第3条関係)

年　　月　　日

　　琴平町長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

駐車券紛失届

　　私は、町営　　　　駐車場に　　　　年　　月　　日午(前・後)　　時　　分ごろ下記の車両を駐車しましたが、駐車券を(紛失・破損・汚損等)しましたのでお届けするとともに、所定の駐車料金を納入いたしますので、駐車中の車両を出庫させてくださるようお願いします。
　　なお、万一駐車券が発見されましても、車両引渡しに関する全責任は私が負い、貴町に対しては一切ご迷惑をおかけしません。

記

受付年月日	　　　　年　　月　　日午(前・後)　　時　　分	
車両・車検証番号	　	
運転免許証番号	　	
連絡先	　	
使用料	円	取扱者