別記様式（第４条関係）
公述申出書
　　年　　月　　日　　

　　琴平町長　　　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　

年　月　日に開催される琴平町都市計画公聴会で意見を述べたいので，琴平町都市計画公聴会規則第４条の規定により，次のとおり申し出ます。

１　都市計画案の名称

２　利害関係を有する事由

３　公述に要する時間

４　意見の要旨　　　　　　　
　　　別紙のとおり

備考　１　意見の要旨は，400字詰原稿用紙２枚以内に記載すること。
　　　２　氏名の記載を自署で行う場合は，押印を省略することができる。