別記様式(第8条関係)

令和2年度　肺炎球菌ワクチン接種請求書
【65歳以上(任意接種)用】

　　　　　　　　　町長　　　　　　　　様

令和　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　

下記の通りご請求いたします。

　　　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円也
　　(ただし、令和　　　年　　月分　肺炎球菌ワクチン接種料)

区分	単価	件数	金額	
65歳以上(任意接種)	5,500円	　	円	

　	所属名	役職名	氏名	連絡先	
責任者	　	　	　	　	
担当者	　	　	　	　	
※「責任者」は、役職に関わらず、請求書に係る事務を担当する部門の長を、「担当者」は請求書に係る事務を担当する部門の者について記載してください。氏名欄はフルネームで記載し、連絡先欄は原則固定電話を記載してください。請求者の押印がある場合は、責任者及び担当者の氏名等並びに連絡先の記載は不要です。