様式第９号（第10条関係）
年　月　日
琴平町長　様
（申請者）住所
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　　）　　－

　　年度琴平町県外からの若者移住促進家賃等補助金請求書

　　年　　月　　日付け第　　　号で補助金の交付決定通知のあった、　　年度琴平町県外からの若者移住促進家賃等補助金の精算払を受けたいので、琴平町県外からの若者移住促進家賃等補助金交付要綱第10条第２項の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　請求金額　　金　　　　　　　　千円

２　内訳
　　・住宅家賃補助金　　　金　　　　　　　　千円
　　・住宅初期費用補助金　　　金　　　　　　　　千円

３　指定金融機関
金融機関名	銀行・信金　　　　　　　本店　
労金・信組　　　　　　　支店　
農協・漁協　　　　　　　支所　	
口座種別	普通・当座	
口座番号	
	
口座名義人	（フリガナ）