様式第１号（第３条関係）
公開請求書
					年		月		日	
（あて先）実施機関		
			
公開請求者		
住所	（	〒				－					）	
		
氏名又は名称及び代表者名
（署名の場合は、押印不要）			
　連絡先（電話番号）		
	
琴平町情報公開条例第６条第１項の規定により、次のとおり行政文書の公開を請求します。
	
行政文書の名称その他の行政文書を特定するに足りる事項	（文書名又は知りたいと思う事項の具体的な内容を記載してください。）
	
公開の実施の方法	□ 閲覧・視聴　□ 写しの交付（□　窓口での交付　□　郵便による送付）	
行政文書の開示を請求することができるものの区分（ 
[　　]内に必要な事項を記載してください。）

	□　町の区域内に住所を有する個人　
□　町の区域内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
事務所等の名称
所在地　　琴平町
□　町の区域内に存する事務所又は事業所に勤務する者
事務所等の名称
所在地　　琴平町
□　町の区域内に存する学校に在学する者
学校の名称
所在地　　琴平町
□　行政文書の開示を必要とする理由を明示して請求する個人及び法人その他の団体
（利害関係の具体的な内容を記載してください。）

	
備考　１　「公開の実施の方法」欄の記載は請求される方の任意です。
２　□については、該当するものに「✓」を記入してください。
３　連絡先（電話番号）は、請求内容の確認、今後の手続等についてご連絡する場合が　　　　ありますので、必ず記載してください。
　　　４　請求する方が代理人である場合には、本人及び代理人の住所、氏名、電話番号等を
書いてください。
５　実施機関（所管課）に持参又は郵送で提出してください。　	
※下記欄には、記入しないでください。	受付年月日
（収受印）		
事務担当課等				
代理関係の確認　□　委任状（　　　　　　　　　)			
代理人本人の確認方法　□身分証明　（　　　　　)