様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日
琴平町商工会長　　殿
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　法人名（屋号）
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名（事業主名）
　　　　　　　　　　　　　　　　※代表者による署名に代えて、
　　　　　　　　　　　　　　　　記名押印することもできます。

中 小 企 業 経 営 改 善 資 金 利 子 補 給 金 交 付 申 請 書
                             
　琴平町中小企業経営改善資金利子補給金交付要綱第３条の規定に基づき、利子補給金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請いたします。

記

１　利子補給金申請額※　　　　　金　　　　　　　　　　　円
　※利子補給金申請額  ＝   利子合計額（下表(Ａ)）  ×（0.5　÷　当該融資利率 ）
　　　　　　　　　　　＝（　　　　　　　　　　   ）×（　　　　　　　　　    ）
返　済　対　象　月	利　子　金　額	
年　　　　　月	円　	
　　 年　　　　　月	円　	
　　 年　　　　　月	円　	
　　 年　　　　　月	円　	
　　 年　　　　　月	円　	
　　 年　　　　　月	円　	
　　 年　　　　　月	円　	
　　 年　　　　　月	円　	
　　 年　　　　　月	円　	
利 子 合 計 額（Ａ）	円　	
２　融資の名称及び金融機関名　　融資の名称：　　　　　　　　　　　　　
金融機関名：　　　　　　　　　　　　　
３　融資額及び利率　　　　　　　融資額：　　　　　　　　円　　
利率(年)：　　　　　　　％
４　償還の期間及び回数　　　　　償還期間：平成　　年　　月～平成　　年　　月
　　　　　　　　　　　　　　 　 償還回数：　　　　　　　回
５　添付書類
(１)　中小企業経営改善資金利子補給金請求書（様式第２号）
(２)　融資金償還明細書
(３)　町税完納証明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上