様式第2号(第5条関係)
年　　　月　　　日

　　琴平町商工会長　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人名(屋号)　　　　　　　　　　　　　　　
代表者(事業主)　　　　　　　　　　　　　　

中小企業経営改善資金利子補給金請求書

1、請求金額	　	　	　	　	　	　	円	

2、振込先	　	銀行　信用金庫
農協　信用組合	　	支店	
　	どれかを○で囲む	

　　　　口座番号　普通　当座	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　　　　どちらかを○で囲む

　	フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	口座名義	　	

注　①　請求者名義と振込口座名義は同一のものにしてください。
　　②　フリガナ記入例　　　株式会社・・・カ)○○○
　　　　　　　　　　　　　　有限会社・・・ユ)○○○

　	所属名	役職名	氏名	連絡先	
責任者	　	　	　	　	
担当者	　	　	　	　	
※「責任者」は、役職に関わらず、請求書に係る事務を担当する部門の長を、「担当者」は請求書に係る事務を担当する部門の者について記載してください。氏名欄はフルネームで記載し、連絡先欄は原則固定電話を記載してください。請求者の押印がある場合は、責任者及び担当者の氏名等並びに連絡先の記載は不要です。