様式第5号(第6条関係)
年　　　月　　　日

　　　琴平町長　　　　　　様

琴平町商工会長　　　　

商工会利子補給金請求書
1、請求金額	　	　	　	　	　	　	円	

2、振込先	　	銀行　信用金庫
農協　信用組合	　	支店	
　	どれかを○で囲む	

　　　　口座番号　普通　当座	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　　　　どちらかを○で囲む

　	フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	口座名義	　	

　	所属名	役職名	氏名	連絡先	
責任者	　	　	　	　	
担当者	　	　	　	　	
　　※「責任者」は、役職に関わらず、請求書に係る事務を担当する部門の長を、「担当者」は請求書に係る事務を担当する部門の者について記載してください。氏名欄はフルネームで記載し、連絡先欄は原則固定電話を記載してください。請求者の押印がある場合は、責任者及び担当者の氏名等並びに連絡先の記載は不要です。