様式第1号(第8条関係)

琴平町まちの運動クラブ事業利用申請書

年　　月　　日　

　琴平町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　私は、琴平町まちの運動クラブ事業を利用したいので、下記のとおり申請します。

記

フリガナ
氏名	(　男・女　)　　　	
生年月日	年　　　月　　　日(　　　歳)　　　　　　　	
住所	〒　　　―	
電話番号	　　　　―	
緊急連絡先	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　続柄(　　　　　)
電話番号	
利用目的	□　生活習慣病予防　　(　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　健康づくり　　　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　その他　　　　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考