様式第2号(第8条関係)

誓約書

年　　月　　日　

　琴平町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　私は、琴平町まちの運動クラブ事業への利用を申し込むにあたり、下記の事項を固く守ります。万一違反した場合は、いつ事業利用の取消を命じられましても決して異議のないことを誓約します。

記

1　私は、琴平町まちの運動クラブ事業の実施における遵守事項を理解し、これに従います。
2　私は、琴平町まちの運動クラブ事業に自己の責任として利用し、万一事故が発生した場合においても、主催者である琴平町に対して責任を問わないこととします。
3　私は、琴平町まちの運動クラブ事業で得られた個人データを統計処理することを了承します。
4　私は、琴平町まちの運動クラブ事業の実施にあたり、基本情報等の個人情報を、本事業の実施に必要な範囲で関係する者に提示することに同意します。
5　私は、琴平町まちの運動クラブ事業の実施施設における利用に関する規定を遵守致します。
6　私は、運動による健康被害を防止するため、定期的な検診を受診し、自己の健康管理に努めます。また、健康状態に変化があった場合は、速やかに主催者である琴平町に報告します。