様式第6号(第13条関係)

年　　月　　日　

　琴平町長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

琴平町まちの運動クラブ事業利用変更届出書

　次のとおり変更が生じたので琴平町まちの運動クラブ事業実施要綱第13条の規定により届け出ます。

利用者	住所	　	
	氏名	男・女	生年月日	年　　月　　日	
異動事由	住所変更	(旧)	
		(新)	
	健康状態	□　不良(　　　　　　　　　　　　　　　)	
	その他変更	□　辞退　　　　　□　死亡
□　転出　　(　　　　　　　　　　　　　　)
□　その他　(　　　　　　　　　　　　　　)	
異動年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	

　(注)　□印は、該当個所にレ印をつけて下さい。